un gran negocio depredador en una sociedad
hipocondríaca
POR AGUSTINA SUCRI
La Prensa,
18.09.2022
Los engaños de la
pandemia de covid y la insistencia con la que una mayoría de los médicos
persisten en una narrativa que no soporta la confrontación de datos, sembraron
una desconfianza en la medicina, que causa perplejidad. Esa desconfianza abre
sospechas sobre hasta qué punto las prescripciones y hasta la investigación
científica no está condicionada por los intereses de la industria farmacéutica
y el sistema de salud en general.
La sospecha es
novedosa para el común de las personas, pero algunos ya lo vieron hace tiempo.
Es un fenómeno que en realidad viene de mucho antes que la pandemia. Uno de los
que advierte desde hace años que el volumen de negocio que se mueve en torno a
la medicina tiene un gran impacto sobre el modo de ejercer la profesión y sobre
la seguridad del paciente es el cirujano catalán Antonio Sitges-Serra, autor
del formidable libro “Si puede, no vaya al médico” (Libros Del Zorzal, 2020).
Sitges-Serra se
retiró recientemente de sus cargos de catedrático de Cirugía de la Universidad
Autónoma de Barcelona y de jefe del departamento de Cirugía del Hospital del
Mar. En una entrevista con La Prensa, el académico e investigador comparte su
mirada crítica sobre el actual sistema sanitario y manifiesta su anhelo de que
el libro llegue a manos de estudiantes de medicina para que sepan en qué mundo
están entrando.
- ¿El aspecto comercial
en torno a la medicina está matando su credibilidad?
- Esta es una de
las muchas tesis de mi libro, que es un esfuerzo por colocar la medicina en el
contexto económico y cultural actual. No es un libro sobre las medicinas
alternativas o simplemente una crítica, sino que intenta comprender la medicina
dentro del mundo capitalista y neoliberal que nos ha tocado vivir en estos
años. Y, en este sentido, evidentemente la medicina tal como yo la veo es hoy
una industria, que tiene una base noble que es la de curar, atender al paciente
y es una relación que la historia ha sancionado como una de las más nobles y
más positivas que se pueden tener. Pero sobre esa relación se ha ido
construyendo un edificio burocrático, político y económico tremendo. De manera
que ahora, junto con la banca, los seguros y el armamento, la industria médica
debe ser la cuarta o la quinta en volumen de negocio en el mundo. Y eso ha
tenido y está teniendo un impacto tremendo sobre la medicina e indirectamente
también sobre la seguridad del paciente.
- ¿Qué lo llevó a
aconsejar que si uno está sano, no vaya al médico?
- La idea
fundamental en ese título del libro es que la medicina debe ocuparse más de la
enfermedad que de la salud. Y uno de los temas más controvertidos actualmente es
la intrusión de la medicina, de los médicos y de la industria farmacéutica, en
la salud. Si tú te encuentras bien, pues cuídate tú. Este es el mensaje: no hay
que hacerse chequeos, no hay que hacerse pruebas, no hay que hacerse análisis.
Hay que disfrutar de la salud. Hay que quitarse la hipocondría de encima y ser
una persona despreocupada, hasta cierto punto, de la enfermedad. Preocupada por
tu salud, pero despreocupada por la enfermedad. Porque hoy nos está pasando al
revés. Nos preocupamos de la enfermedad que no tenemos y nos despreocupamos
de la salud que perdemos corriendo demasiado en el coche, con sexo inseguro,
con adicciones o con la obesidad. La medicina está en su sitio para curar a las
personas que se encuentran mal y que tienen problemas, pero la prevención y la
salud es un tema de cada uno de nosotros.
- ¿De qué manera
la medicina preventiva, que se ha instalado con fuerza, es parte del problema?
- La medicina
preventiva es una falacia, es un oxímoron, es un sinsentido. Lo que se previene
no es con medicina. La prevención de enfermedades depende de nuestros hábitos,
de nuestra alimentación, de nuestras relaciones sociales, de nuestras
relaciones familiares y de amistad... La medicina no debe prevenir nada. Lo que
se debe prevenir y conservar es la salud. Para prevenir enfermedades no está
la medicina. La medicina está sobre todo como terapéutica. La intrusión en la
prevención es en gran parte una maniobra de la industria, que quiere que el
ciudadano se someta cada X tiempo a revisiones, radiografías, mamografías,
TACs, por el mero hecho de consumir. Es decir, la medicina no se escapa a la
lógica del consumo y en la prevención es donde hay un campo enorme para el uso
de la "medicina".
- El discurso que
aboga por la medicina preventiva suena lógico porque argumenta que cuanto antes
se detecte una enfermedad, más chances de curación tiene. Sobre eso se
fundamentan los tamizajes mediante mamografías, papanicolaous o el PSA en
hombres y tantos otros métodos diagnósticos. ¿Qué hay de erróneo en eso?
- Lo erróneo es
que, como siempre, el número de pruebas que hay que hacer para detectar un
cáncer clínicamente significativo es excesivo. Lo que llamamos nosotros el
“coste/ beneficio”. Coste no sólo económico, sino psicológico. Es decir, la
gente cuando habla de, por ejemplo, tamizaje de cáncer de mama, piensa en esa
mujer de cada 10.000 que puede haber salvado su vida gracias a la mamografía
anual. Pero no piensa que de esas 10.000 mujeres que se han mamografiado,
muchas han sufrido biopsias innecesarias, muchas se han tenido que repetir con
mucha angustia las pruebas y muchas han tenido que hacer un gasto innecesario.
No sólo es el caso de cáncer que se puede detectar, sino que hay que pensar en
los miles y miles de personas sanas que se han sometido a pruebas con un
beneficio muy marginal.
Usted puede decir
que vale la pena que 10.000 mujeres se hagan 10.000 mamografías para salvar una
vida. Esa es una decisión que hay que tomar. Pero el coste/beneficio es muy
bajo.
Yo destinaría el
mismo dinero, por ejemplo, a facilitar los partos un poco antes, porque el
parto tardío es una de las múltiples causas del cáncer de mama. Creo que,
puestos a prevenir, prevengamos aquellos hábitos o aquellas circunstancias
sociales y familiares que facilitan la aparición de cáncer de pulmón, como el
tabaquismo o la maternidad retardada, más que decirle a la medicina que venga a
salvarnos.
Luego hay otro
problema, que son los falsos positivos. Todos los tamizajes tienen un
porcentaje de falsos positivos que pueden acabar en más pruebas, en operaciones
innecesarias, en repetición de pruebas y en un manejo más agresivo cuando el
paciente realmente no lo necesita. Esto ya se conoce, en términos
epidemiológicos, con el nombre de sobrediagnóstico: realizamos un exceso
diagnóstico a medida que utilizamos cada vez pruebas más sensibles o, por así
decirlo, más agresivas. Esa es otra de las caras “B” del problema del tamizaje,
que mucha gente no entiende.
Otro problema es
la iatrogenia. Si nos hacemos tamizaje del cáncer de colon con una colonoscopia
cada dos años, habrá casi casi más perforaciones de colon por la colonoscopia
que cánceres diagnosticados gracias a la colonoscopia. La colonoscopia tiene un riesgo, que es bajo, pero
entre una y cuatro de cada mil colonoscopias tiene una peritonitis por
perforación del colon y esto es algo que quizás la gente no sabe y tiene que
hacerse una colonoscopia sin saber bien exactamente por qué. Además, ya se
ha demostrado que la colonoscopia de rutina tiene un impacto muy bajo en la
prevención del cáncer de colon.
Dicho esto, hay
que seleccionar aquellas poblaciones que tienen un alto riesgo. Si usted me
dice ‘es que tal persona tiene tal anomalía genética que predispone al cáncer’,
en eso sí hoy hemos avanzado gracias a la genética para detectar algunas
enfermedades o algunas mutaciones genéticas que pueden conducir a un cáncer. En
estas personas que llamamos de alto riesgo podría estar justificado
perfectamente un tamizaje. Para el resto de la población, francamente no.
Son muchos
recursos que gastamos, tanto humanos como económicos, como de material, y que
son básicamente impulsados por la industria y por los propios profesionales que
se ganan la vida con esto.
MEDICAMENTOS Y
MUERTES
- Hace unos años
se dio a conocer que los errores en la medicación son la tercera causa de
muerte. ¿A qué factores se puede atribuir esta situación?
- En el fondo
viene a ser una consecuencia del exceso de medicación. Cuanta más medicación se
administra a más personas, aumenta progresivamente el riesgo de efectos
adversos de la medicación. Por
ejemplo, en España el 10 o el 15% de la población toma medicación contra el
colesterol. Son millones de personas. Lógicamente, vamos a ver efectos
secundarios graves de las estatinas... No serán muy frecuentes, pero acaecerán
porque no hay medicamento que esté libre de ello.
Hay otra causa, no
sólo la administración masiva de fármacos, sino la interacción entre fármacos,
algo que es difícil de prever. Y cada vez hay más gente que está tomando dos,
tres, cuatro o cinco fármacos, sobre todo pacientes de edad que pueden tener
incompatibilidades entre ellos.
Luego hay errores
de dosificación. Por ejemplo, los errores de dosificación o los hábitos de
dosificación son responsables de la epidemia de opioides que ha habido en
Estados Unidos y que ha matado a medio millón o más de americanos, simplemente
porque los pacientes se administraban dosis crecientes de OxyContin. Esto ha
llevado a una de las peores epidemias de mortalidad por un fármaco, creo que la
mayor que ha habido por exceso de medicación.
Además, están los
errores típicos que pueden ocurrir en los hospitales: una mala prescripción,
una orden médica que no se entiende.
Finalmente están
las reacciones alérgicas a los medicamentos, las intoxicaciones por demasiada
dosis que pueden llevar a muchos enfermos a urgencias. Por eso la medicación ha
de ser razonable, ha de ser administrada y recetada por un profesional
competente. Se han de vigilar las interacciones entre los medicamentos para
evitar problemas cruzados y ser siempre muy cautos. No hay ninguna medicación
que esté libre de complicaciones.
Esto lo puso en
evidencia el Instituto de Medicina de los Estados Unidos a finales de los 90 en
un documento capital que se llama "Equivocarse es humano" y está
citado en mi libro. Cuando analizaban las causas de mortalidad, resultó que
los efectos adversos de los medicamentos estaban arriba de todo, casi incluso
por delante del cáncer de mama o del sida o de muchas otras enfermedades bien
conocidas.
GUÍAS CLÍNICAS Y
MÉDICOS A SUELDO
- ¿Todo esto es el
reflejo de un sistema corrupto, que incluye los estudios científicos que se
llevan adelante de los medicamentos, las publicaciones científicas y los
equipos de investigación?
- Muchas de las
prescripciones farmacológicas, incluso de las intervenciones quirúrgicas,
suelen ir avaladas por guías clínicas. Guías clínicas que redactan grupos de
expertos. Grupos de expertos que a menudo tienen vínculos directos con la
industria farmacéutica, que es la que acaba financiando la publicación de estas
guías. Es decir, hay un poco de círculo vicioso aquí en el que el experto es
detectado por una compañía farmacéutica para que estudie su producto. Casi
siempre el resultado será favorable a la industria farmacéutica, que utilizará
a este experto para difundir las bondades del medicamento, lo que se llaman los
"key opinión leaders", que son médicos a sueldo de la industria
farmacéutica. Reciben honorarios, ya sea por conferencias, por viajes, por honorarios
profesionales y que tienen una gran responsabilidad luego en la difusión de las
guías clínicas. Esto ha pasado, por ejemplo, en las sociedades de cáncer de
tiroides, de cardiología, en las sociedades de diabetes...
Se ve mucho sobre
todo en las enfermedades que se basan en números. Determinan mediante las guías
clínicas que hay que bajar, por ejemplo, el colesterol de 240 a 220. En estos
20 miligramos hemos creado millones de enfermos.
En las
enfermedades numéricas, como la osteoporosis, la diabetes, la tensión arterial,
el colesterol, que son enfermedades que se definen por los números, esos
números bailan un poco y han bailado. De hecho, han sido repetidamente
denunciadas las guías clínicas financiadas por la industria, que rebajan los
niveles de azúcar o de colesterol para ampliar la cantidad de personas que
deben recibir medicación. Por tanto, ciertamente la industria ha tenido un
papel sobre todo muy potente a principios del siglo XXI. Yo diría que en los
últimos cinco años hay un esfuerzo progresivo de las sociedades científicas
para paliar este fenómeno e intentar que la publicación de guías clínicas sea
cada vez más independiente de la industria. Veremos si esto realmente es así.
Pero hemos vivido una época de tales excesos que pienso que lo lógico es que
las sociedades científicas se lo replanteen muy seriamente y, a partir de
ahora, elaboren guías sin la influencia perniciosa que pueda tener la industria
para aumentar sus ventas.
- Una de las cosas
más tenebrosas que menciona en su libro es el hecho de que los laboratorios son
capaces hasta de ingresar al quirófano para constatar que se está utilizando un
determinado insumo. ¿De qué manera se puede defender el paciente?
- Una vez que
estás ingresado en un hospital, es imposible. Aquí la gran responsabilidad la
tienen precisamente los gestores, los administradores de los hospitales y, en
definitiva, las autoridades sanitarias y políticas. Los representantes del
laboratorio entran en los quirófanos porque todo el mundo mira hacia otro lado:
al médico le interesa porque tiene allá un representante que le va a pagar el
próximo congreso. El representante del laboratorio (el visitador) encantado de
estar en quirófano para enseñar a este cirujano a hacer que su producto se
utilice de la mejor manera; la enfermera lo mira y también a lo mejor sale
beneficiada con un viaje o un congreso; los administradores del hospital dicen
‘bueno, lo que pase en quirófano a mí no me preocupa demasiado’. Es un problema
sistémico, no es que tenga la culpa éste o el otro, sino que realmente el
montaje está puesto de tal manera que cada vez es más fácil que la industria
entre en los intestinos de la medicina.
Tienen una gran
responsabilidad los gestores hospitalarios que deberían prohibir la entrada en
quirófano e incluso en los hospitales. Porque lo que pasa en los quirófanos
también pasa en los pasillos de los hospitales en los que los visitadores
tratan de convencer a los médicos con pagos en especies de que utilicen sus
medicamentos. El sistema de conocimiento de medicamentos se debería hacer por
vías científicas.
ABUSO DE LA
TECNOLOGÍA
- El contraste de
todo este círculo vicioso podrían ser los médicos a la antigua, ¿pero quedan
médicos a la antigua?
- Más que a la
antigua, creo que cada vez se impone más recuperar el sentido común. Lo que veo
en las últimas promociones de médicos es el abuso de la tecnología. El abuso de
tecnología es parte de nuestra civilización y nuestra cultura y la medicina no
se escapa. Miramos en la calle y el 80% de la gente que corre por la calle o está
en un tranvía o en un bus, está con un teléfono móvil en sus manos. O tienen un
iPod y están escuchando música, o están con la Play, o están viendo una serie
de Netflix o están delante de un ordenador. Pues en medicina está pasando algo
parecido. Parece que sin la intervención masiva de la tecnología no podemos
curar a nuestros enfermos. Y simplemente de lo que se trata es que muchos de
los instrumentos que se han ido introduciendo en quirófanos y en las salas de
radiología tienen un beneficio marginal. Puede ser que sean algo beneficiosas
para algunas enfermedades, pero en general diría que el mundo hiper tecnológico
que hoy sufre la medicina en gran parte es el que sufre la sociedad en general
y es un claro abuso por parte de la industria tecnológica para disparar el
gasto sanitario.
De manera que el
uso de tecnología es cada vez más frecuente sin que ésta se someta a un
análisis de coste/beneficio. Pero debería, sobre todo en un entorno que nos
viene económicamente más complicado. Puedo poner como ejemplo la cirugía
robótica, que tiene mucho sex appeal pero que no aporta casi nada. Quizás algo
para el cirujano, pero desde luego no tiene un coste/beneficio favorable.
- Hoy en día tiene
buena prensa.
- El público lo ve
de forma favorable porque entiende que es un progreso como la Play Station o
como su móvil número 14 de Apple. Y, por tanto, no se plantea nada. Tengo
conocidos que se han ufanado de que han sido operados con un robot y que eso es
lo último.
- ¿El sistema
sanitario actual representa la muerte del criterio propio del médico?
- Es un momento
difícil para cultivar un poco el criterio porque desgraciadamente el criterio
se forma con la crítica, con la moderación, con la cabeza, con la razón y no con
la publicidad. Este bombardeo al que está sometido actualmente el médico le
hace proclive, le hace susceptible, de formarse un criterio equivocado de las
cosas y entonces los expertos entregan a la industria las decisiones que
deberían tomar ellos. Este es uno de los problemas que tiene hoy la formación.
Desde luego, en España este tipo de diálogo que estamos teniendo no existe en
las facultades de Medicina.
- Por lo tanto,
esa pérdida del criterio ya surge desde la misma universidad.
- La verdad es que
el libro también lo he escrito con la idea de que padres, tíos, abuelos se lo
regalen a sus hijos, sobrinos, nietos que están estudiando medicina para que
entiendan un poco mejor el mundo en el que están entrando. Porque de lo
contrario piensan que la medicina es una clase de fisiología o de cardio o de
ginecología, cuando la medicina es una actividad cultural de amplio espectro,
que uno la ha de entender en su contexto, no simplemente bajo un prisma
puramente científico. La medicina es mucho más que ciencia. Es algo sobre lo
cual me he peleado muchas veces con colegas. Me dicen “la medicina es una
ciencia” y yo digo “no, la medicina no es una ciencia, la medicina es una
práctica”, una práctica que utiliza la ciencia y muchas otras cosas para que el
enfermo se cure y vaya bien. Pero hay que tener una visión más abierta que la
meramente científica, porque si tuviéramos que basarnos en la estricta ciencia,
muchas decisiones no se podrían tomar.
CORRUPCIÓN ALFA
- La idea de
“medicina basada en la evidencia” ocupa hoy un lugar central.
- Este fue un
paradigma ideológico de finales de los 80 y principio de los 90, que nació en
reacción al experto, al académico, al catedrático, al profesor que tenía sus
ideas. Hay una parte saludable en este movimiento ideológico que es
"intentemos, cuando existan, utilizar las mejores pruebas posibles para
tratar la enfermedad y para hacer los diagnósticos”. Como lema me parece muy
bien que, cuando tengamos que tomar una decisión, veamos las bases más
científicas que hay. Esto en principio es correcto. Luego, esto acaba
degenerando en que el ensayo clínico es el único método por el cual se puede
llegar a un conocimiento de la medicina. Y aquí es donde creo que la medicina
basada en la evidencia fracasa, porque el ensayo clínico es una herramienta muy
potente, pero al final tiene que ser juzgada por expertos. Es decir que no
elimina al experto como pretende inicialmente. La medicina basada en la
evidencia dice “haremos desaparecer a los expertos y a los médicos
experimentados, porque haremos sólo caso a los ensayos clínicos”.
Pero resulta que
estos ensayos clínicos muchas veces están mal hechos y necesitas de una persona
con criterio y con conocimiento para decir "Aunque sea un ensayo clínico,
está mal". En el libro hablo de la "corrupción alfa".
- ¿Qué es la
corrupción alfa?
- Un ensayo
clínico demuestra que bajar un 1% la incidencia de cáncer de colon con la
colonoscopia es estadísticamente significativo. Pero claro, si usted pone
14.000 enfermos en cada lado, un 0,5% de diferencia ya es estadísticamente
significativo. Y si tú vas aumentando la muestra, cualquier pequeña diferencia
es significativa. Entonces el médico basado en la evidencia dice “si es
estadísticamente significativo, eso es lo que hay que hacer”, cuando en realidad
desde el punto de vista clínico, este 0,5 o 1,5% no tiene la menor importancia,
porque además resulta que para conseguir este 1,5% más o menos, has tenido que
tratar a miles de enfermos.
La corrupción alfa
se debe a que alfa es una terminología estadística que se utiliza para decir
cuándo hay una significación entre dos poblaciones, entonces tienes que hacer
caso a la diferencia. Pero puede ser corrupta. Esta idea es corrupta cuando
analizas miles de enfermos con los cuales la diferencia más mínima se convierte
en una diferencia significativa, que la medicina basada en la evidencia eleva a
la máxima categoría. Aquí necesitamos un profesional experimentado, neutro y
sin intereses económicos que diga “mire, será un ensayo clínico, pero esto no
va a ninguna parte”. Creo que ahora estamos viendo la cara B de la “medicina
basada en la evidencia”.
Impulsado sobre
todo por los países nórdicos, ahora está ganando fuerza en Europa un concepto
que me parece más útil, sobre todo para el enfermo, que es la value-based
medicine. Es decir, vamos a tomar decisiones que son las más valiosas para el
enfermo. Ya veremos si lo es para el resto o basado en la evidencia científica.
Pero se basa en preguntarse qué valor obtienen los enfermos de nuestra
intervención. Es una forma de analizar la medicina, la cirugía, los fármacos
para entender el valor que de ello obtienen nuestros pacientes. Este
movimiento, que es sobre todo sueco y que va ganando adeptos, tiene más sentido
ahora que la evidence based medicine, que sin duda quedará como un referente,
pero de la cual hoy vemos sus limitaciones.
