Resumen
· Las medidas de aislamiento y el
mensaje al pueblo argentino han sido efectivas en reducir la propagación del
COVID-19.
· Existen crecientes reportes de menos
consultas y realización de procedimientos cardiovasculares en regiones
afectadas por la pandemia (tanto en Argentina como en el resto del mundo).
También se observó un incremento marcado de la mortalidad total en varios
países durante la pandemia que no se explica totalmente por el virus, evidencia
de que está aumentando la mortalidad de otras enfermedades.
· La enfermedad cardiovascular (ECV)
(infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca) lidera
el ranking en muertes, ya sea a nivel global como en Argentina (100.000 muertes
anuales, 280 muertes por día), como así también en años perdidos de vida
ajustados por discapacidad.
· Creemos imperiosa la necesidad de
informar a la sociedad y a las autoridades sanitarias que existirá un
incremento marcado de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares debido al
mal control clínico, a la postergación y la no realización de procedimientos no
invasivos (estudios de imágenes) e invasivos (cateterismos diagnósticos y
terapéuticos), cirugías, que han demostrado reducir la morbimortalidad en estos
pacientes.
· Presentamos un protocolo para darle
continuidad a la atención de los pacientes con enfermedad cardiovascular
reduciendo al mínimo posible la propagación del virus.
· Presentamos un plan de implementación.
Racionalidad de un plan de
acción para dar continuidad a la atención de pacientes con problemas
cardiovasculares
A fines de 2019 se inició la
pandemia relacionada con el SARS-CoV-2,
con propagación a nivel global durante el primer trimestre del año 2020. El
COVID-19 ha causado un colapso del sistema de salud en diferentes regiones del
mundo, lo que motivó la toma de medidas preventivas en el resto de la población
promovida por las autoridades sanitarias. Las medidas implementadas, tales como
distanciamiento social y cierre de la actividad laboral, han sido efectivas en reducir la propagación
del virus. Pero, paralelamente, han generado la cancelación de consultas y procedimientos
médicos, lo cual puede tener daños colaterales en los pacientes con otras
enfermedades pre-existentes, o en aquellos susceptibles a desarrollarlas.
Creemos que es oportuno
informar precozmente a la sociedad y a las autoridades sanitarias que demorar,
reducir la intensidad o dejar de cumplir con las medidas de prevención y
tratamiento que han demostrado beneficio en pacientes con enfermedad
cardiovascular (ECV), va indefectiblemente a causar mayor mortalidad.
Algunos datos
epidemiológicos
La ECV es la primera causa
de muerte global. Se estima que cada año mueren 18 millones de personas por
esta causa, representando el 31.8% del total de todas las muertes. También
representa la mayor carga de enfermedad definida por años de vida perdidos ajustados
por discapacidad (DALY), con 4,800 DALY por cada 100.000 habitantes. 1
A pesar de que la carga de
ECV aumenta año a año, ésta va decayendo cuando se contempla el envejecimiento
global de la población. En otras palabras, se estima que las intervenciones
basadas en la evidencia que se implementan (como modificaciones del estilo de
vida, medicamentos, e intervenciones quirúrgicas y por catéteres) se están traduciendo en un
mejor control de la carga global de enfermedad por ECV.2
Desde 1990 a 2013, se redujo
la mortalidad por ECV un 22% (376 a 293 por 100,000 habitantes), lo que hoy
sería equivalente a deducir que en 2019 se han salvado cerca de 4 millones de
vidas.2 Un sistema deficiente, en el cual los pacientes no consultan o no se
les da prioridad de atención por culpa de la pandemia, se comportará como un
retroceso en estos avances y causará un incremento prevenible de muertes por
ECV.2
Evidencia objetiva de que ha
disminuido el tratamiento adecuado de la ECV
En España, se ha detectado
una caída del 40% de la utilización de angioplastia coronaria en pacientes con
infarto agudo de miocardio (tratamiento estándar) y un 80% en procedimientos de
cardiopatía estructural durante la pandemia (por ejemplo, estenosis aórtica
severa).
3 A esto se le agregan
múltiples reportes en medios periodísticos, incluyendo una caída de 38% de las
angioplastias primarias (para infarto en curso), con un consecuente incremento
de gran magnitud en los paros cardíacos fatales en los domicilios en la ciudad
de Nueva York.
4
La infrautilización de
intervenciones que han demostrado beneficio clínico se traducirá en un
incremento de la mortalidad. Por ejemplo, se ha observado en ciertas regiones
de Europa un incremento de la mortalidad total al doble o triple, superior a la
adjudicable por COVID-19. Si bien esto puede darse por testeo insuficiente, la
mayoría de los pacientes que fallecen lo hacen en el medio hospitalario, donde
la mayoría han sido testeados. Por lo tanto, este incremento desmedido de la
mortalidad puede ser una evidencia indirecta de peor manejo de las urgencias o
emergencias no relacionadas al COVID-19.
5
Factores que afectan la
menor atención de los pacientes cardiovasculares:
1. Preocupación de los pacientes respecto de
consultar por temor a contagiarse el virus.
2. Preocupación de los pacientes por tener
problemas legales al movilizarse hasta el hospital para consultar.
3. Cancelación de agendas médicas por
aislamiento obligatorio.
4. Personal de salud considerado población de
riesgo para COVID-19 bajo licencia mientras dure la pandemia.
5. En las resoluciones, quedan dudas sobre qué procedimientos o qué consultas estarían
justificadas a realizarse.
6. Instituciones médicas polivalentes (públicas
y privadas) que desvían recursos para poder contener el posible colapso
sanitario.
La calidad y el acceso a la
salud son esenciales para disminuir la mortalidad de la ECV
Los países de medianos y
bajos ingresos poseen entre 3 y 6 veces más riesgo de presentar enfermedad
cardiovascular fatal que los países de altos ingresos, respectivamente.
6 Si bien este incremento
del riesgo está asociado a diferencias socio-culturales, la integridad y acceso
a la salud es probablemente el mayor contribuyente de este exceso de eventos
cardiovasculares fatales. Se cree que la calidad y el acceso a la salud están
estrechamente relacionados con la reducción de ECV observada en las últimas décadas.
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Si bien estamos en una etapa
temprana de la pandemia, ya existe evidencia indirecta de que la desatención de
la ECV está causando un incremento objetivo de la mortalidad. Se observó un
incremento de mortalidad total en ciertas regiones de España, Italia y Europa
por encima de lo esperado por la pandemia COVID-19.5
Estado de la ECV en
Argentina:
En 2017 fallecieron más de
97,000 personas por afecciones cardiovasculares, liderando el ranking del total
de las causas de muerte con 28.5%.8 Al focalizarnos en los años de vida
perdidos (entre los 30 y 70 años), la enfermedad cardiovascular es responsable
de la mayor cantidad de muertes prematuras (35% en hombres y el 28% en las
mujeres, primera causa en ambos sexos).
Desde el año 2000 al 2010,
en la Argentina se redujo la tasa de mortalidad cardiovascular en hombres un
22% (de 271.4 a 211.6 por cada 100.000 habitantes). Según el estudio del ¨Global Burden of Disease¨ (GBD), esta
reducción de mortalidad se adjudica mayoritariamente a una mejora en la calidad
y el acceso a la salud. Un sistema donde los pacientes tienen preocupaciones
que lo inducen a no consultar (ya sea para sus problemas crónicos o, incluso,
por síntomas de descompensación), o no se prioriza la atención por la situación
actual, causará un incremento prevenible de muertes por ECV.
Propuestas de implementación
de un proceso de continuidad de atención cardiovascular
Lo dividiremos en medidas
para el sistema de atención, estudios/tratamientos y medidas de difusión a la
población.
I. Medidas para el sistema
de atención de la salud
Objetivo a lograr:
Garantizar la atención cardiovascular con la menor posibilidad de contagio hacia los pacientes y los profesionales de la
salud.
Los contactos presenciales
del paciente con el sistema de salud serán realizados bajo normas especiales de
bioseguridad que reduzcan al mínimo el riesgo de contagio por COVID-19. Este
aspecto deberá contemplar diferentes escenarios
Consultas por guardia a las
instituciones
a. En el traslado de los
pacientes en emergencia por sus familiares, facilitar una línea telefónica especial para la
autorización del traslado y la coordinación con vías rápidas en autopista o
avenidas, liberando los controles.
b. Separación de los
circuitos de atención de pacientes para consultas por guardia en dos: sectores
de sospecha de posible infección y sectores para patologías generales con baja
sospecha. Esta separación comprende también los circuitos de circulación de los
pacientes y los sectores de internación.
c. Aún en los sectores No
COVID, durante la pandemia todo paciente nuevo debe ser considerado
potencialmente infectado a los fines de las precauciones para el personal de
salud, siguiendo las normas de infectología (sistemas de protección personal,
camisolines, etc.).
e. Aún en los sectores No
COVID, debe extremarse la limpieza de todas las superficies con las que tomó
contacto el paciente (sillas, puertas,
ecógrafos, estetoscopios, camilla, etc.) así como también debe implementarse la
rutina del uso de barbijo para pacientes, familiares, médicos y enfermeros.
Consultas programadas o
fuera de la urgencia o emergencia
a. Fomentar la telemedicina
a través de consultas virtuales, las que deben ser reconocidas como un
verdadero acto médico con todas sus implicaciones: responsabilidad legal,
recetas virtuales y retribución.
b. Autorizar el
funcionamiento de consultorios ambulatorios de las especialidades para las
circunstancias que requieran la evaluación clínica presencial.
c. Facilitar la asistencia
de los pacientes, dándoles
autorización a trasladarse, junto con
un solo familiar en lo posible, por mecanismos simples validados por los
profesionales (permiso virtual).
d. Facilitar el acceso a la
medicación, particularmente en los pacientes sin cobertura.
Consultas a los sistemas de
emergencia
a. Las ambulancias y
sistemas de emergencia deben segmentar por triage los llamados en pacientes
potencialmente COVID o no COVID.
b. Mientras dura la
epidemia, el personal de salud debe contar con material de protección para
evitar el contagio independientemente del motivo del llamado, y seguir las
normas pautadas para la atención.
c. En el caso de las
consultas cardiovasculares, las ambulancias deben estar provistas de
electrocardiógrafos para evaluar si se trata de un cuadro coronario agudo u
otros cuadros de emergencia.
d. La derivación debe
orientarse hacia las instituciones del sistema de cobertura que cuenten con los
recursos para la asistencia de alta complejidad del cuadro, independiente de la
proximidad.
e. El ingreso de los
pacientes cardiovasculares deberá segmentarse siguiendo el circuito No COVID.
II Estudios y procedimientos
Objetivo a lograr:
No postergar tratamientos o
estudios cardiovasculares necesarios debido a la pandemia, sino realizarlos con
estrictas normas de protección.
En la medida en que la
actual circunstancia se mantenga, con las Unidades de Cuidados Intensivos
Cardiovasculares semi-ocupadas, no deberían postergarse cirugías programadas
cardiovasculares, procedimientos endovasculares por hemodinamia ni
procedimientos electrofisiológicos.
Tests para COVID
Debe incrementarse el uso de
tests diagnósticos todo lo que sea posible.
Debe realizarse hisopado a
los pacientes internados en Unidad Coronaria, a los que presenten insuficiencia
cardíaca, a los que tengan que ser sometidos a una cirugía cardíaca y a todos
aquellos que requieran maniobras potencialmente productoras de aerosoles.
Una medida que debe
evaluarse es el incremento del testeo sistemático del personal de salud, en la
medida en que se cuente con los recursos.
III Comunicación a la
población
Objetivo a lograr:
Evitar la gran
autolimitación de la consulta de la población a través de la información de que
se cuenta con los circuitos y recursos adecuados para la asistencia segura de
las patologías No COVID.
Las autoridades deberán
comunicar a la población cómo manejarse frente a diferentes problemas de salud
que pueden constituir una emergencia grave, como el caso de las enfermedades
cardiovasculares y neurológicas agudas.
1. Recordar los problemas cardiovasculares
que implican la necesidad de consultas por urgencia al sistema de emergencias o
a las guardias.
·
· Dolor de pecho/opresión en el
pecho/brazo izquierdo.
· Dolores súbitos persistentes por
varios minutos, nuevos, en dorso o abdomen.
· Falta de aire.
· Síncope, pérdida de conocimiento.
· Edemas nuevos (piernas hinchadas).
· Palpitaciones nuevas.
· Dolor súbito con cambio de color o
temperatura en los miembros inferiores.
· Pérdida de fuerza o sensibilidad en
alguna parte del cuerpo.
2. Comunicar a la población lo enunciado en
las estrategias para la atención cardiovascular
a. Que las emergencias están
segmentadas, con la mayor garantía de no contagiar.
b. Que las instituciones se
encuentran segmentadas por sectores COVID- No COVID para la atención de todas
las patologías.
c. Que los Servicios
cardiovasculares brindan todas las prestaciones de moderada y alta complejidad
frente a la demanda de problemas que no deben postergarse.
d. Toda otra información que
facilite la consulta cardiovascular.
Conclusiones
· La enfermedad cardiovascular está
subdiagnosticada y subtratada, con la
consecuencia potencial de un incremento de la mortalidad.
· Si bien el problema es multicausal, el
temor a concurrir a la consulta médica o instituciones por el riesgo de
contagio y la cuarentena, además de las dificultades en el traslado, la
dificultad operativa y la reprogramación de casos electivos pero de alto
riesgo, son las causas más importantes.
· Las principales medidas propuestas son
:
1. Garantizar atención cardiovascular libre
de contagio.
2. Traslado facilitado de pacientes a
consulta y procedimientos.
3. Separación precisa de atención COVID – No
COVID.
4. Autorizar el funcionamiento de
consultorios (manteniendo teleconsulta).
Sistemas de emergencia con
triage, electrocardiógrafo y elementos de protección adecuados en ambulancias.
5. No postergar tratamientos o estudios
cardiovasculares sino realizarlos con estrictas normas de seguridad.
6. Procedimientos rápidos implican estadías
cortas.
7. Flexibilizar y aumentar todo lo posible el
uso de tests según se cuente con mayor disponibilidad.
8. Comunicación efectiva y continua a la
población.
1 Roth GA, Abate D, Abate KH, Abay SM, et al. Global,
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2 Roth GA, Huffman MD, Moran AE, Feigin V, Mensah GA,
Naghavi M, Murray CJL. Global and regional patterns in cardiovascular mortality
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3 Rodríguez-Leor. Impacto de
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4 Garcia S, Albaghdadi MS, Meraj PM, Schmidt C et al.
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6 Yusuf S, Rangarajan S, Teo K, et al. Cardiovascular
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7 Barber RM, Fullman N, Sorensen RJD et al. Healthcare
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the global burden of disease study 2015.
Lancet
2017;390:231–266.
8 Estadísticas de
mortalidad, Argentina.
https://www.argentina.gob.ar/salud/instituto-nacional-del-cancer/estadisticas/mortalidad.
Comité de Redacción
Dr. José L. Navarro Estrada
Presidente Sociedad
Argentina de Cardiología Hospital Italiano de Buenos Aires
